La parálisis cerebral infantil (PCI) es la causa más frecuente de discapacidad motora en los países europeos en la infancia y además perdura en la edad adulta. Con una incidencia en los países desarrollados de entre un 2 y 3 por mil nacidos vivos, se trata de una patología de gran relevancia en la sociedad.
La forma más frecuente de la parálisis cerebral infantil es la espástica que está presente entre un 70% y un 80% de los casos. Esa espasticidad es la que provoca un número de alteraciones importantes a nivel de la marcha por muchos motivos: Provoca dificultad en la contracción muscular, rangos articulares inadecuados y unos patrones característicos de la marcha hemipléjica como son el pie equino y el genu recurvatum de la rodilla
La toxina botulínica en el tratamiento de la parálisis cerebral
El tratamiento con toxina botulínica es eficaz contra la espasticidad con un grado de evidencia 1A. Además, también mejora la extensibilidad o el rango articular y reduce el pie equino, pero no hay evidencias de la mejoría funcional de la marcha.
En este punto, la terapia aplicada a la parálisis cerebral se asocia a herramientas o recursos como la observación del médico o las escalas clínicas, que se quedan cortas para medir el grado de afectación en el comportamiento de la marcha en los pacientes.
Esta situación genera resultados que muchas veces son subjetivos, tanto en la valoración puramente clínica, apoyada en distintas escalas clínicas, como la más subjetiva (sensaciones de pacientes, padres o profesionales). El análisis biomecánico antes y después de la infiltración de toxina botulínica en pacientes con PCI aporta objetividad con resultados medibles y cuantificables como veremos más adelante en este artículo.
Estudio sobre la evaluación de la marcha tras la infiltración de toxina botulínica
1. Contexto y objetivos
Gracias a uno de los estudios realizados por el IBV, en colaboración con la unidad de rehabilitación del hospital la Fe de la Valencia se ha identificado un patrón biomecánico de la marcha hemipléjica y se ha analizado objetivamente las mejoras en la marcha de niños con hemiplejia espástica provocada por la parálisis cerebral infantil, tras la infiltración con toxina botulínica.
Para este estudio se emplearon:
- Escalas funcionales clínicas específicas
- Análisis biomecánico a través de fotogrametría.
2. Material y método
Muestra: El estudio tuvo un carácter observacional, longitudinal y prospectivo con una muestra de 18 pacientes afectos de esta patología con edades comprendidas entre los 3 y 14 años. Tal y como se ha comentado, la muestra estaba comprendida por niños con hemiplejia espástica provocada por la parálisis cerebral y se exigía que tuvieran un valor de la escala GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE de 1 a 4.
Intervención: Se inyectó a los pacientes las dosis de toxina botulínica recomendadas según peso y necesidades identificadas por el personal clínico. La valoración de los pacientes bajo escalas y análisis biomecánico se realizó antes de la infiltración y un mes después de ésta para conocer el impacto de la intervención.
Protocolo de valoración:
- Recogida de datos personales, anamnesis y diagnóstico topográfico de la lesión
- Valoración Espasticidad:
- Escala modificada de Ashworth
- Escala de la longitud muscular dinámica Tardieu
- Medición goniométrica de rangos articulares
- Valoración de la marcha:
- Escala visual modificada de Koman: para el análisis del pie en marcha y en bipedestación; el análisis del ángulo de rodilla en bipedestación y la aducción de cadera en bipedestación
- Análisis biomecánico de la marcha a través de fotogrametría, técnica basada en cinemática que permite conocer la posición de los segmentos corporales y variables cinemáticas derivadas.
El objetivo del análisis biomecánico clave en este análisis fue hallar algunos de los parámetros espacio-temporales más relevantes para la valoración de la marcha. Las variables que se seleccionaron fueron:
- Velocidad de la marcha.
- Duración del apoyo en segundos.
- Duración del apoyo en porcentaje de ciclo de marcha.
- Longitud de paso.
- Ancho de paso.
- Ángulo de pie en el apoyo.
- Ángulo del pie en la oscilación.
- Duración del apoyo bipodal del pie en el porcentaje del ciclo de la marcha.
Tecnologías de análisis biomecánico: El laboratorio de estudio de la marcha del Hospital La Fe de Valencia, desarrollado e instalado por el IBV, ha sido el encargado de realizar el análisis biomecánico a partir de su sistema de análisis 3D Kinescan/IBV.
En concreto incluye:
- 8 cámaras de fotogrametría
- 2 plataformas dinamométricas
- Doble barrera de fotocélulas
Tratamiento estadístico: El tratamiento estadístico tenía como objetivo analizar el impacto de la intervención (toxina botulínica). Para ello, se realizaron los siguientes análisis:
- Análisis pre-post toxina botulínica de las variables de las escalas funcionales:
- Variables cuantitativas: Escala Ashworth y Escala Tardieu.
- Variables de las escalas categóricas: Escala modificada de Koman y prueba de los rangos de signos de Wilcoxon.
- Análisis pre-post toxina botulínica de las variables biomecánicas:
- Velocidad de la marcha.
- Duración del apoyo en segundos.
- Duración del apoyo en porcentaje de ciclo de marcha.
- Longitud de paso.
- Ancho de paso.
- Ángulo de pie en el apoyo.
- Ángulo del pie en la oscilación.
- Duración del apoyo bipodal del pie en el porcentaje del ciclo de la marcha.
Sigue aprendiendo: Webinar on demand ! Utilidad y aplicaciones del análisis biomecánico de la marcha en el ámbito clínico y médico-legal
Resultados
Valoración clínica
Gracias a la toma de datos con Kinescan/IBV se pudo asegurar de forma objetiva una mejoría clínica post-infiltración en las escalas de Ashworth, Tardieu y en la medición de los rangos articulares.
Patrón biomecánico de marcha
Se analizaron todas las variables obtenidas en el Laboratorio de marcha indicadas anteriormente para definir cuatro componentes principales que se definieron como:
- Ángulo de progresión del pie
- Lentitud de la marcha
- Duración de los apoyos
- Longitud del paso
Una vez identificadas las cuatro componentes principales, se estudiaron las diferencias entre el lado sano y afecto y entre pre y post infiltración de la toxina botulínica.
El análisis entre el lado sano y el lado afecto permitió definir un patrón característico de la marcha hemipléjica de los pacientes. Se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre el lado sano y el lado afecto (ver tabla) que se resumen a continuación:
- Mayor ángulo de progresión del pie.
- Mayor lentitud de la marcha.
- Mayor porcentaje de duración de los apoyos.
El análisis del lado hemipléjico entre pre y post infiltración también ofreció resultados estadísticamente significativos (ver tabla) sobre el impacto de la intervención. Tras la infiltración, se producían cambios en el lado hemipléjico que normalizaron su comportamiento:
- Disminución en ángulo de progresión del pie
- Disminución en la lentitud de la marcha
- Aumento en la longitud de paso
Conclusiones:
- El análisis biomecánico facilita establecer un patrón de marcha característico de los pacientes hemipléjicos.
- La toxina botulínica mejora la espasticidad y consecuentemente las escalas clínicas evolucionan hacia la normalidad.
- La toxina botulínica mejora la marcha y eso se traduce en que se modifican los parámetros espacio-temporales de forma que: se mejora la forma en que el pie contacta con el suelo, aumenta la velocidad de marcha y longitud de paso y disminuye el ángulo de progresión del pie.
- Todos estos cambios condicionan un restablecimiento de la simetría en el patrón de la marcha y contribuyen a disponer de herramientas valiosas en procesos de rehabilitación de la marcha en pacientes con PCI.
- A pesar del efecto positivo de la toxina botulínica, es necesario realizar análisis pormenorizados a cada paciente. De hecho, el análisis biomecánico puede servir para decidir sobre la indicación o no indicación de la toxina para cada paciente.
